Uso adecuado del laboratorio clínico: necesidad y tendencias

Uso adecuado del laboratorio clínico: necesidad y tendencias.

El aumento de la utilización de los servicios de laboratorio, con una tasa de crecimiento anual del 6,15%, es motivo de preocupación para los servicios de salud con un gasto sanitario cada vez mayor y unos recursos limitados. Para algunos el aumento de costes requiere un mayor control y contención, si bien esta perspectiva olvida el valor que aporta el laboratorio clínico. Sabemos que asimismo hay una demanda inadecuada que genera un uso excesivo del laboratorio, lo que iría precisamente en la dirección contraria a la creación de valor. Las solicitudes de análisis innecesarios hacen que los costes aumenten sin que los resultados en salud mejoren, por ello las organizaciones sanitarias se plantean como objetivo el uso eficiente del laboratorio.

También se sabe que hay una gran variabilidad en la utilización del laboratorio entre países, entre regiones de un mismo país y entre los mismos clínicos. Estas variaciones reducen el coste-efectividad.

Para adecuar la demanda a las necesidades clínicas y evitar el uso inapropiado, es imprescindible que los profesionales de la clínica y los laboratorios trabajen conjuntamente.

En la actualidad se recomienda una mejora en la selección de magnitudes, que las solicitudes se realicen guiadas por algoritmos elaborados siguiendo los criterios de la medicina basada en la evidencia (MBE). Por otra parte, es imprescindible la evaluación y valoración rigurosas y críticas de las nuevas ofertas antes de que se incorporen a la cartera de servicios, la eliminación de técnicas obsoletas y de paneles fijados sin criterios clínicos y, en especial, evitar peticiones redundantes y repeticiones innecesarias.

El laboratorio clínico tiene como objetivo principal contribuir al diagnóstico, pronóstico y seguimiento de la evolución de una enfermedad a través del análisis de muestras biológicas. Debe asegurar que la información producida satisfaga las necesidades de los usuarios médicos y pacientes, y es muy importante conocer la aplicación que se va a dar a los datos analíticos, y colaborar en la interpretación del informe para ayudar a la decisión clínica, dando a la vez mejor uso a los recursos económicos disponibles.

Cada vez más, gestores y profesionales del laboratorio están de acuerdo en que se hace un uso excesivo, por inadecuado o innecesario, del laboratorio. Únicamente debería solicitarse una prueba diagnóstica (para cribado o diagnóstico) en los casos en que su resultado pudiera alterar el tratamiento del paciente. El clínico, antes de tomar una decisión, establece una hipótesis diagnóstica sobre la base de los datos que obtiene de la exploración física y la historia clínica y, posteriormente, puede precisar de una prueba diagnóstica que le aportará información para confirmar el hipotético diagnóstico.

Las pruebas diagnósticas son herramientas de ayuda a la decisión clínica. Su uso se dice que es “adecuado o apropiado” si el resultado responde a la pregunta que el clínico se había hecho antes de su solicitud y, si al mismo tiempo, le sirve para decidir alguna acción terapéutica que beneficie al paciente.

Por tanto, se considera como uso inapropiado la solicitud de magnitudes que aportan información escasa o nula para la decisión clínica, o la omisión de otras cuyo resultado sería relevante para el proceso en cuestión.

También puede considerarse como apropiada una prueba diagnóstica, si su uso conlleva beneficios económicos sin menoscabo de los beneficios en salud para el paciente.

Las pruebas de laboratorio son pruebas diagnósticas a las que generalmente se puede acceder con facilidad y rapidez, y con un coste unitario normalmente mucho menor que el de las radiológicas u otras exploraciones más sofisticadas.

La elección de una prueba diagnóstica se hace en función de:

• A.
  El fin para que se aplique: detección, confirmación o exclusión y monitorización.
• B.
  Su capacidad para diagnosticar una determinada patología, que está condicionada por:
  • –
    La sensibilidad y especificidad propias de la prueba.
  • –
    Los valores de predicción positivos y negativos dependen de la probabilidad de tener la enfermedad previa al examen.
• C.
  El riesgo que supone su realización o los efectos indeseables: iatrogenia por radiación, intoxicación, etc.
• D.
  El coste de oportunidad que se puede traducir en pesos.

Estrategias para mejorar el uso del laboratorio clínico

A lo largo de los años se han propuesto múltiples estrategias para promover un uso racional del laboratorio. Del amplio abanico, parecen ser poco rentables acciones como: racionalizar la demanda limitando el número de pruebas que pueden solicitarse; informar a los médicos de las cargas de trabajo o costes generados; dar incentivos económicos a los clínicos, y penalizar o compartir riesgos clínicos y laboratorio. En general en este grupo estarían todas las encaminadas a concienciar a los clínicos de los costes generados en el laboratorio.

En cambio el rediseño de los formularios de petición, la formación continuada de los médicos y la demanda guiada por protocolos o guías, han tenido una clara utilidad.

Un problema frecuente es conseguir resultados duraderos, porque generalmente cuando cesa la intervención vuelve a aumentar la demanda.

Las estrategias multifactoriales, las que combinan varias intervenciones son, sin lugar a dudas, las mas exitosas.

No hay duda alguna que el tipo de formulario de petición afecta directamente a la demanda. Añadir o quitar una magnitud o un panel tiene un efecto inmediato sobre el número de solicitudes, lo mismo que obligar a justificar pedir ciertas magnitudes, como por ejemplo las que se envían a laboratorios externos, o limitar por niveles el acceso a determinadas pruebas (residentes, primaria).

Las estrategias educacionales han demostrado ser efectivas en modificar las conductas de petición, pero para que sean duraderas se requiere un constante intercambio de información con los clínicos.

Otra herramienta efectiva ha sido la incorporación de protocolos de petición. Consiste en planes acordados, escritos y detallados, para una actuación médica analítica que se elabora en consenso con los clínicos siguiendo la metodología de la MBE y guías de práctica clínica (GPC). Explicitan normas de actuación y emplean algoritmos de decisión con pruebas encadenadas, ayudando a decidir de forma más efectiva y eficiente.

Para que los protocolos se utilicen y tengan un efecto real sobre los costes deben ser sencillos, fáciles de recordar por los clínicos y fáciles de aplicar en el laboratorio, deben incluir pocas reglas o, lo que es lo mismo, desarrollarse en pocos pasos. Una limitación para el uso de los protocolos, es conseguir su difusión a todos los clínicos, e incluso una vez que son conocidos y aceptados, aún es difícil conseguir cambios en los hábitos de petición; hay que crear un entorno adecuado que facilite a los clínicos adoptar los nuevos modelos y desarrollar herramientas para garantizar la permanencia de su aplicación. Para conocer el grado de cumplimiento y efectividad, los protocolos se revalúan periódicamente, los resultados deben ser conocidos por los clínicos y, si es necesario, se decidirán las modificaciones oportunas empezando de nuevo el ciclo.

Para facilitar el desarrollo de las mencionadas tareas, aplicación de los protocolos, revaluación y mejora, hay soluciones informáticas, un ejemplo de ellas son los sistemas expertos, que actúan como una interconexión inteligente entre el clínico y el sistema de información del laboratorio, son capaces de guiar a los clínicos en el momento de realizar una petición, y combinar la información aportada por el clínico con los resultados obtenidos del laboratorio, para dar una interpretación específica o incluso pueden generar otras magnitudes que se realizará sobre la misma muestra. Con el uso de sistemas expertos se reduce el número de determinaciones, el número de muestras recogidas, el tiempo de respuesta y los costes.

Los sistemas informáticos pueden ayudar a disminuir las repeticiones y adecuar la demanda al permitir a los clínicos consultar resultados de análisis previos u obtener información acerca de la probabilidad de que la magnitud solicitada sea anormal para un paciente concreto. También, con una frecuencia cada vez mayor, los médicos pueden hacer las peticiones directamente al laboratorio desde las estaciones clínicas (physician order entry), de forma que al mismo tiempo que el médico visita al paciente puede hacer la petición, consultar resultados, solicitudes previas e incluso el catálogo del laboratorio para obtener información acerca del tipo de muestra que se necesita, el rango de normalidad, los límites de decisión, interacciones, costes, etc. En ocasiones, incluso pueden llegar a tener alertas y avisos que cuestionan las repeticiones basándose en los resultados anteriores, diagnóstico o medicación.

Hay un uso cada vez mayor de laboratorio, puede incluso decirse que en ocasiones es excesivo porque la demanda es inapropiada, con solicitudes redundantes e innecesarias que ocasionan costes elevados que hay que frenar. Por tanto, es necesario adecuar la demanda a las necesidades clínicas, y plantear como objetivo el uso eficiente del laboratorio.

Una prueba diagnóstica es una herramienta de ayuda a la decisión clínica, y sólo debe solicitarse si su resultado va a ser útil al clínico, y le va a permitir decidir una actuación terapéutica. Sin olvidar esta premisa, hay que desarrollar estrategias para mejorar el uso del laboratorio. Algunas ya utilizadas que han demostrado ser efectivas a lo largo de los años, son el rediseño de los formularios de petición, la formación de los clínicos y la demanda guiada por protocolos basados en la MBE y elaborados por consenso entre profesionales de la clínica y el laboratorio.

Las estrategias que actualmente se presentan como más prometedoras para favorecer la adecuación de la demanda son un mayor protagonismo de la MLBE, que potenciará la función de consultor clínico del especialista de laboratorio, y el uso de las nuevas tecnologías de la información, sobre todo internet y tecnologías web, que facilitarán la comunicación del clínico con el laboratorio y la aplicación de los protocolos de petición.

Hay que evaluar la efectividad de los nuevos lanzamientos antes de incorporarlos a la rutina. El laboratorio se tiene que integrar con la clínica, para lo que hay que potenciar la función de “consultor clínico” del especialista de laboratorio, su formación y los conocimientos en MLBE le posibilitan para hacer comentarios o aclaraciones en los informes del laboratorio, encadenar pruebas para completar un diagnóstico y, en general, ayudar al clínico en la toma de decisiones.

Los programas de adecuación de la demanda son instrumentos efectivos para la mejora de la calidad de los servicios y la reducción de costes, garantizando un uso efectivo y eficiente del laboratorio desde el punto de vista clínico.

La gestión clínica a través de estrategias como la gestión integral por procesos, constituye una herramienta eficaz y de calidad para la adecuación de la demanda. La labor del facultativo especialista del laboratorio, al igual que cualquier otro clínico, tiene como prioridad la atención del paciente, y como objetivo de su actividad, contribuir a que se tome la mejor de las decisiones posibles en beneficio del paciente, incorporando sus preferencias, y dando a la vez el mejor uso posible a los recursos económicos disponibles.

Los especialistas de las distintas disciplinas del laboratorio, son los profesionales con capacidad para liderar, organizar, planificar y dirigir acciones con el objetivo de adecuar la demanda en las áreas de diagnóstico biológico a las necesidades clínicas.